Le epidemie: un problema rilevante in Terapia Intensiva Neonatale
Le epidemie sostenute dai patogeni nosocomiali rappresentano uno dei problemi più rilevanti nelle Terapie Intensive Neonatali.
I neonati sono comunemente considerati maggiormente vulnerabili a causa dell’immaturità immunologica neonatale, denominata anche “paralisi immunologica dell’epoca neonatale“. Questo concetto mette in evidenza la maggior suscettibilità neonatale alle infezioni a livello di popolazione.
Solo una ridotta percentuale dei neonati esposti ad un determinato microrganismo sviluppa un’infezione grave, mentre gran parte dei neonati è colonizzato senza sviluppare infezioni evidenti.
Le epidemie sono un problema sanitario per diversi motivi:
- si presentano frequentemente in reparti ad alto rischio, presentandosi come batteriemie;
- sono determinate da microrganismi pericolosi, i microrganismi sentinella;
- la mortalità in corso di epidemia è spesso elevata;
- sono determinate nella maggior parte dei casi ad errori nelle pratiche assistenziali, e sono pertanto prevenibili;
- permettono l’identificazione di problemi assistenziali sottovalutati;
- contribuiscono ad accrescere le conoscenze sulle fonti e sui meccanismi di trasmissione delle infezioni in Ospedale.
L’epidemiologia delle infezioni neonatali
Un’epidemia viene definita come
“un aumento statisticamente significativo della frequenza di un’infezione rispetto alla frequenza della stessa infezione osservata precedentemente”.
Il Global Burden of Disease Study 2015 segnala che le infezioni comparse in epoca neonatale determinano 60.000 decessi ogni anno nel mondo.
L’incidenza delle infezioni nosocomiali nei Paesi sviluppati è compresa tra l’1 e il 4 per 1000 nati vivi, contro i 6,5-30 per 1000 dei Paesi in via di sviluppo. In Italia, secondo le stime dell’Istituto Superiore di Sanità le infezioni si manifestano nel 5-8% dei pazienti ricoverati. Nelle Terapie Intensive Neonatali la frequenza di infezione nosocomiale è del 7-24,5%.
L’incidenza delle #InfezioniNosocomiali nei Paesi sviluppati è compresa tra l’1 e il 4 per 1000 nati vivi. In Italia, secondo le stime ISS le infezioni si manifestano nel 5-8% dei pazienti ricoverati | #ECM #Infermieri Share on XLa distribuzione dei patogeni responsabili delle infezioni nei neonati è diversa da quella che si riscontra in età pediatrica e adulta, varia in base ai giorni di vita del neonato e dell’età gestazionale alla nascita. Vengono pertanto definite infezioni early-onset ed infezioni late-onset le infezioni che si verificano rispettivamente nelle prime 48-72 ore di vita o dopo le prime 48-72 ore di vita.
Microrganismi responsabili di epidemie
I microrganismi in grado di causare epidemie ospedaliere sono molti batteri, virus, funghi e alcuni parassiti.
Una metanalisi pubblicata nel 2005 da Gastmeier et al. in cui furono analizzati 1022 eventi epidemici ospedalieri, riporta che gli agenti più frequentemente responsabili di epidemie sono:
- Batteri per il 73,5% dei casi (in particolare Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeuriginosa, Klebsiella pneumoniae e Serratia marcescens);
- Virus 19,5% dei casi;
- Miceti 6%;
- Protozoi 1%.
Frequentemente in ambito neonatale vi è una rilevanza di ceppi patogeni multiresistenti come causa di epidemie. I microrganismi patogeni multiresistenti (MDROs) sono quei microrganismi (prevalentemente batteri) resistenti a uno o più classi di agenti antimicrobici.
Comprendono lo staphylococcus aureus meticillino-resistente, gli enterococchi resistenti alla vancomicina ed alcuni bacilli gram-negativi che sono maggiormente implicati nelle infezioni nosocomiali.
I microrganismi in grado di causare epidemie ospedaliere sono molti batteri, virus, funghi e alcuni parassiti. In ambito neonatale vi è una rilevanza di #MDROs come causa di epidemie | #ECM #Infermieri #CriticalCare Share on XUna volta che i MDROs sono presenti in un ambiente ospedaliero, la trasmissione e la persistenza dei ceppi resistenti sono favorite dalla vulnerabilità immunologica, dalla pressione selettiva di infezione e di colonizzazione che incide sul rischio di trasmissione e da una scarsa adesione alle misure di prevenzione.
I MDROs sono trasferiti prevalentemente da un paziente all’altro attraverso le mani del personale sanitario. Pertanto tutte le strategie di adesione alla corretta igiene delle mani, risultano essere la misura per un controllo dell’infezione.
Lo stafilococco aureo meticillino-resistente e i patogeni Gram-negativi multiresistenti, produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL +), sono tra i patogeni batterici più frequentemente causa di epidemie nelle TIN. Gli Enterococchi vancomicina-resistenti, anche se non coinvolti come cause principali di eventi epidemici, devono essere considerati per la loro pericolosità.
Infezioni neonatali: strategie preventive contro le epidemie
Latte materno
Le proprietà antinfettive del latte materno fresco sono consolidate, superiori al latte formulato ed anche al latte donato di banca, grazie all’alto contenuto di alcune sostanze bioattive (lisozima, lattoferrina, oligosaccaridi, fibronectina, immunoglobuline, citochine, ecc.).
Il neonato pretermine con minor rischio di sepsi, è quello che si nutre di latte materno fresco. Questa affermazione è supportata da “evidence-based” in numerosi studi scientifici.
Viene precisato inoltre, dalla letteratura, che il latte materno fresco è il primo strumento per diminuire l’impatto di alcune condizioni patologiche, dimostrandosi superiore sia al latte di formula che al latte da donatore di banca.
Le proprietà antinfettive del latte materno fresco sono superiori al latte formulato ed anche al latte donato di banca. Il neonato pretermine con minor rischio di #sepsi, è quello che si nutre di latte materno fresco | #ECM Share on XI probiotici
La somministrazione di #probiotici nelle prime settimane di vita risulta essere un approccio innovativo alla prevenzione della patologia infettiva neonatale | #Epidemie #ECM #Infermieri Share on XIl neonato e specialmente l’ex-pretermine è un ospite particolare, nel quale spesso convivono svariate problematiche di disturbo della fisiologia nutrizionale e digestiva. Da questo ne deriva la comparsa di una flora intestinale non fisiologica e la carenza o il ritardo nell’acquisizione di funzioni digestive e immunomediate a partenza intestinale.
La somministrazione di probiotici nelle prime settimane di vita risulta essere un approccio innovativo alla prevenzione della patologia infettiva neonatale.
Lattoferrina
La lattoferrina (LF) è una glicoproteina presente in elevate quantità nel latte di tutti i mammiferi, considerata una delle più potenti ed attive sostanze biologiche dotate di funzioni difensive naturali. La LF ha numerose azioni antinfettive su modelli animali, anche la LF bovina sembra possedere identiche caratteristiche ed efficacia di quella umana.
La LF agisce con un’azione antimicrobica di tipo diretto (effetto anticorpale contro componenti-target di membrana, LPS per i gram-negativi, LTA per i Gram positivi, lipoproteine per i funghi) e di tipo indiretto (chelazione del ferro). Inoltre, la LF ha una documentata attività immunomodulante ed un effetto bifidogenico sulla flora enterica.
Profilassi antibiotica
Di fondamentale importanza è limitare il ricorso a terapie empiriche ad ampio spettro e di conseguenza l’emergere di organismi multiresistenti. Circa il 50% dei neonati in TIN è in terapia antibiotica e almeno il 35% riceve almeno un trattamento inappropriato. La terapia antibiotica empirica prolungata è associata ad alto rischio di sviluppare sepsi late-onset, tale da richiedere sospensione 48 ore dopo l’esito negativo degli esami colturali
Circa il 50% dei neonati in #TIN è in terapia antibiotica e almeno il 35% riceve almeno un trattamento inappropriato | #Epidemie #Infermieri #ECM Share on XFluconazolo
L’aumento delle infezioni fungine ha avuto un notevole incremento negli ultimi anni, rappresentando la terza causa di sepsi late-onset nei neonati very low birth weight (VLBW), con una percentuale tra il 5,5 ed il 10%.
Diversi studi dimostrano che la somministrazione profilattica di fluconazolo nei neonati VLBW, riduce in modo importante il rischio di infezioni fungine invasive e la mortalità, riducendo in modo importante i tassi di colonizzazione dal 29% al 9% e dei tassi di infezione dal 13% al 3%. Il suo utilizzo non è associato a importanti effetti collaterali, e non sembra causare selezione di resistenze.
L’aumento delle infezioni fungine ha avuto un notevole incremento negli ultimi anni, rappresentando la terza causa di #sepsi late-onset nei neonati very low birth weight, con una percentuale tra il 5,5 ed il 10% | #Epidemie #ECM Share on XEpidemie: dichiarazione dell’evento epidemico
Oltre alla comunicazione dell’esistenza di un evento epidemico, devono essere forniti a tutti gli #OperatoriSanitari le informazioni sulle misure di controllo che devono essere subito adottate per eradicare l’#epidemia | #ECM Share on XNel caso in cui si riscontrasse, attraverso una sorveglianza attiva, un aumento statisticamente significativo della frequenza di una infezione neonatale rispetto alla frequenza della stessa infezione osservata precedentemente, il Direttore dell’U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale deve dichiarare l’esistenza di un evento epidemico.
Oltre alla comunicazione dell’esistenza di un evento epidemico in atto, devono essere forniti a tutti gli operatori sanitari le informazioni sulle misure di controllo che devono essere subito adottate per eradicare l’epidemia e le indagini epidemiologiche mirate ad identificare eventuali serbatoi del patogeno, la modalità di trasmissione e i possibili fattori di rischio.
Implementazione delle misure di precauzione
L’adozione delle precauzioni standard e l’isolamento dei materiali biologici devono essere messi in atto verso tutti i pazienti indipendentemente dalla presunta o accertata conferma di infezione neonatale.
Di fondamentale importanza è la compliance del personale di assistenza al lavaggio delle mani, valutando che le soluzioni alcoliche siano disponibili e facilmente reperibili. Verificare che i percorsi di lavaggio delle mani sia seguito correttamente da tutto il personale medico-Infermieristico e dai parenti.
L’adozione delle precauzioni standard e l’isolamento dei materiali biologici devono essere messi in atto verso tutti i pazienti. Fondamentale è la compliance del personale di assistenza al lavaggio delle mani | #Epidemie #ECM Share on XLavaggio mani
Gli organismi responsabili di infezioni sono frequentemente trasmessi attraverso le mani del personale sanitario. I Center for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano il lavaggio delle mani con acqua e sapone e l’utilizzo di detergenti a base alcolica prima e dopo qualsiasi contatto con i neonati.
L’incremento delle pratiche di igiene delle mani si associa alla riduzione della frequenza del 20-30% di #InfezioniNosocomiali e della trasmissione di microrganismi antibiotico-resistenti | #ECM #Epidemie #Infermieri #TIN Share on XL’utilizzo dei dispositivi di protezione individuali come i guanti monouso non riducono la trasmissione di patogeni. Di fondamentale importanza è la rimozione di anelli, orologi, braccialetti, e tenere le unghie corte e pulite.
L’incremento delle pratiche di igiene delle mani si associa alla riduzione della frequenza del 20-30% di infezioni nosocomiali e della trasmissione di microrganismi antibiotico-resistenti.
Utilizzo guanti non sterili
Utilizzare i guanti non sterili per assistenza dei neonati infetti/colonizzati seguendo le indicazioni previste nel protocollo aziendale. Verificare che tutti seguano queste indicazioni, ricordando che le mani devono essere sempre lavate prima e dopo l’utilizzo dei guanti. Verificare la disponibilità di guanti sterili di varie misure.
Utilizzo delle mascherine
Utilizzare mascherine chirurgiche per assistere i neonati infetti/colonizzati in caso di epidemie causate da virus o altri agenti patogeni trasmissibili per via aerea. Utilizzare mascherine con filtri anti-particelle (FFP2-FFP3) solo in casi particolari (Mycobacterium tubercolosis, etc).
Isolamento per contrastare le epidemie
Tutti i neonati infetti o colonizzati devono essere isolati. Le precauzioni di isolamento hanno lo scopo di interrompere la continuità – rompere la catena – di questi elementi per prevenire la trasmissione.
Questo concetto include:
- rimuovere o ridurre i serbatoi dove il microrganismo potrebbe essere presente, usando la disinfezione, su superfici e dispositivi utilizzati per la cura del paziente;
- igiene delle mani per prevenire la trasmissione crociata (cioè il trasferimento di microrganismi potenzialmente dannosi);
- tecnica asettica per prevenire l’ingresso dei microrganismi nei pazienti durante procedure invasive (inserimento di un catetere venoso o catetere urinario).
Qualora le misure messe in atto non siano sufficienti è necessario la creazione di una “via pulita” e di una “via sporca” al fine di separare i nuovi nati dai neonati colonizzati o potenzialmente tali. Al fine di provvedere alla separazione dei percorsi “pulito” e “sporco”, devono essere individuati:
- personale dedicato, nei limiti del possibile;
- lavandini dedicati;
- carrelli per l’assistenza e d’urgenza dedicati;
- bilance dedicate;
- scaldabiberon dedicati;
- ripiani separati nel frigorifero dei latti;
- aree di allattamento diversificate.
Nonostante le strategie di prevenzione messe in atto, le infezioni nosocomiali continuano a costituire ancora un problema rilevante di salute pubblica, rappresentando un vero e proprio “effetto collaterale” dell’assistenza sanitaria, utile come indicatore di efficacia e di qualità delle cure erogate.
Nonostante le strategie di prevenzione, le #epidemie in TIN continuano a essere un problema rilevante di salute pubblica, utile come indicatore di efficacia e di qualità delle cure erogate | #ECM #Infermieri #CriticalCare Share on XSei Infermiere?
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine di Marco Zerbinati: “Eventi epidemici in Terapia Intensiva Neonatale”.
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