Anziani E Politerapia
Con il termine politerapia si indica una condizione per cui un soggetto assume contemporaneamente un numero di farmaci superiore a 3, 4 o 5.
Gli anziani rappresentano la popolazione maggiormente sensibile alle reazioni avverse da farmaci a seguito di alterazioni fisiologiche associate all’invecchiamento in grado di produrre modificazioni dei parametri farmacocinetici e farmacodinamici di un determinato principio attivo. Gli effetti sulla cinetica sono complessi e dipendono da numerosi fattori, tra cui la composizione della massa corporea, lo stato di salute dei diversi organi e l’attività dei sistemi enzimatici.
Alcuni processi come l’assorbimento intestinale, la distribuzione o il legame alle proteina plasmatiche risultano solo scarsamente alterati, altri ancora come il metabolismo epatico sono variabili, e non sembrano particolarmente rilevanti, altri come l’eliminazione renale risultano maggiormente compromessi, ed in grado di comportare modificazioni importanti nella cinetica di un farmaco. Con l’aumentare dell’età si osserva inoltre un generale aumento della sensibilità recettoriale ai farmaci, parallelamente ad una riduzione dei processi di compensazione omeostatica e può essere particolarmente utile iniziare l’assunzione di un farmaco a basse dosi, cercando di stabilire il dosaggio finale, a seconda della tollerabilità individuale.
La politerapia è una condizione abbastanza comune nei soggetti anziani e se da un lato può rendersi necessaria per trattare patologie o sintomi che si presentano con maggior frequenza negli anziani, dall’altro rappresenta un fattore di rischio per gli eventi avversi farmaco-correlati (Adverse Drug Reaction, ADR), per il rischio di interazioni e per l’uso di farmaci potenzialmente inappropriati (Potentially Inappropriate Medication, PIM), ovvero di farmaci che nell’anziano dovrebbero essere evitati in quanto il rischio di reazioni avverse è tale da diminuirne il potenziale beneficio.
Non esiste in letteratura un termine univoco con cui viene indicata la politerapia, ma gli studi più recenti hanno riportato un aumento delle ADR, del rischio di ospedalizzazione e di mortalità nei soggetti anziani che assumevano un numero di farmaci uguale o superiore a 5.
La politerapia è spesso una conseguenza del tentativo di applicare le linee guida internazionali a soggetti anziani, trascurando il fatto che le evidenze disponibili sono di norma ottenute in studi clinici condotti su popolazioni ideali, ovvero più giovani e senza comorbidità.
Ciò espone gli anziani all’uso di numerosi farmaci senza che sia chiaro il rapporto rischio/beneficio delle terapie prescritte, soprattutto in relazione alle possibili interazioni farmaco-farmaco e farmaco-patologia.
L’esclusione della fascia di età più avanzata dagli studi clinici comporta così che la prescrizione di un farmaco nei soggetti anziani sia spesso eseguita in assenza di evidenze scientifiche ottenute da rigorosi studi randomizzati.
Ad aumentare ulteriormente il rischio di effetti indesiderati si unisce l’utilizzo di PIM. Un farmaco viene considerato potenzialmente inappropriato quando il rischio di eventi avversi supera il beneficio del trattamento e quando è disponibile un’evidenza scientifica a supporto di un’alternativa di trattamento più sicura e/o efficace per la stessa condizione clinica.
Oltre ad un impiego inadeguato per durata o dosaggio, un trattamento si può ritenere inappropriato anche nel caso in cui venga impiegato in pazienti affetti da specifiche patologie che ne controindicano l’impiego o lo espongano ad interazioni particolarmente rilevanti con gli altri farmaci assunti.
Valutazione dell’appropriatezza prescrittiva nell’anziano
Il problema di valutare l’appropriatezza prescrittiva nell’anziano trattato in politerapia è complesso e non si limita al solo impiego di un numero elevato di farmaci. Anche la mancata prescrizione di un farmaco potenzialmente utile è considerata un’inappropriatezza prescrittiva, così come un’aderenza terapeutica non ottimale o l’assunzione di un farmaco per un periodo inferiore a quello raccomandato, condizioni che non permettono di ottenere il massimo beneficio da un trattamento farmacologico.
Tra le principali conseguenze di un uso non appropriato dei farmaci bisogna quindi considerare:
- l’aumentato rischio di reazioni avverse, il mancato beneficio di trattamenti utili,
- la scarsa aderenza ad un trattamento,
- nonché l’aumento dei costi e delle risorse sanitarie.
L’obiettivo di questa monografia è quello di fornire un metodo per valutare la qualità della prescrizione farmacologica nella popolazione degli ultrasessantacinquenni, proponendo un procedimento di valutazione dell’appropriatezza prescrittiva.
Non esiste un unico criterio che suggerisca come la terapia di un paziente anziano debba essere rivalutata al fine di ottimizzare e semplificare il regime terapeutico. Un approccio interessante è quello che proporremo di seguito, in cui attraverso alcuni quesiti che tengono in considerazioni diversi aspetti della farmacologia geriatrica come l’aderenza al trattamento, la tollerabilità, le potenziali interazioni dei farmaci e l’adeguamento delle dosi in caso di alterazioni della funzionalità renale sia possibile procedere ad una revisione globale delle terapie prescritte.
Le domande hanno la scopo di prendere in considerazione i problemi più frequenti e rilevanti nella popolazione anziana proponendo possibili suggerimenti per migliorare l’appropriatezza prescrittiva.
- Il paziente è adeguatamente trattato o ci sono ulteriori farmaci che potrebbero risultare utili?
Nonostante l’uso di farmaci inefficaci, non necessari o, peggio, potenzialmente dannosi sia frequente nei soggetti anziani, è tuttavia possibile che farmaci potenzialmente utili non siano prescritti, come accade ad esempio con la warfarina nella fibrillazione atriale, gli antidepressivi nelle depressioni maggiori o la vitamina D in pazienti con osteoporosi nota o precedenti fratture da fragilità ossea. Poiché la mancata prescrizione di un farmaco potenzialmente utile deve essere considerata un’inappropriatezza prescrittiva, di fronte ad un paziente anziano è sempre opportuno domandarsi se esso sia adeguatamente trattato. Per rispondere a questa domanda potrebbero essere usati i criteri START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) riportati nella Tabella 1, una serie di indicatori che identificano condizioni, che a meno di controindicazioni specifiche, dovrebbero sempre essere trattate farmacologicamente nei soggetti anziani. - Il paziente assume regolarmente i farmaci prescritti?
Altro punto fondamentale al fine di ottenere il massimo beneficio di un trattamento farmacologico è l’aderenza alla terapia. È per questo sempre opportuno chiedersi se il paziente stia assumendo regolarmente i farmaci che gli sono stati prescritti. Nonostante molti pazienti ammettano con difficoltà la scarsa aderenza, questo è un problema che potrebbe riguardare circa la metà dei pazienti anziani, soprattutto se sottoposti a complicati regimi terapeutici. Diverse ragioni potrebbero contribuire a rendere non ottimale l’aderenza terapeutica. La presenza di deficit cognitivi e/o funzionali potrebbe infatti limitare la capacità dei pazienti di assumere in maniera corretta i farmaci prescritti. I soggetti potrebbero dimenticarsi; confondere due specialità; avere difficoltà nell’assumere una determinata specialità; aver in precedenza manifestato effetti indesiderati ad un farmaco ed essere portati a non assumere una terapia prescritta; non aver ricevuto sufficienti informazioni e ritenere un trattamento inutile o pensare di assumere un numero troppo elevato di medicine. Regimi terapeutici che prevedono l’assunzione di molteplici posologie giornaliere sono certamente in grado di influenzare l’aderenza alla terapia.
Strategie utili per migliorare l’aderenza alla terapia
Ci sono strategie utili per migliorare l’aderenza alla terapia, tra cui:
- a. chiedere direttamente al paziente, o ai famigliari, se i farmaci vengono regolarmente assunti, incoraggiando una collaborazione attiva della famiglia;
- b. utilizzare, dove possibile, una misurazione oggettiva come indicatore di aderenza alla terapia: ad esempio può essere utile monitorare la pressione arteriosa in caso di trattamento antipertensivo;
- c. discutere con i pazienti i motivi della mancata assunzione e fornire istruzioni scritte su dosi e orari di assunzione;
- d. scegliere una forma farmaceutica “comoda” in presenza di problemi di deglutizione, ad esempio le gocce orali;
- e. minimizzare il regime terapeutico:
- scegliendo farmaci che consentono di ridurre la frequenza di assunzione come le formulazioni a rilascio prolungato;
- suggerendo uno schema di somministrazione che preveda l’assunzione di più farmaci nello stesso momento;
- prediligendo farmaci che possono trattare più condizioni contemporaneamente, come ad esempio i betabloccanti in pazienti con ipertensione, insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale.
Ci sono farmaci che possono essere sospesi o che sono inappropriati?
Questo è un punto fondamentale nella revisione delle terapie: è sempre opportuno valutare se ci sono farmaci che possono essere sospesi o che sono potenzialmente inappropriati. L’uso di farmaci non necessari è frequente, soprattutto se i pazienti sono stati visitati da molti medici o se sono stati di recente ricoverati in ospedale. Farmaci comunemente prescritti in maniera inutile, per la mancanza di una precisa indicazione terapeutica, sono ad esempio gli inibitori della pompa protonica, i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, le vitamine e gli integratori minerali. A volte vengono prescritti anche farmaci da considerarsi inappropriati, come gli antistaminici con spiccati effetti anticolinergici o gli antidepressivi triciclici, quando sono invece disponibili alternative con un migliore profilo di sicurezza. La decisione di sospendere un farmaco dovrebbe essere guidata da una valutazione globale dei rischi e dei benefici in relazione alla comorbidità del paziente e alle altre terapie assunte. In relazione alla presenza di farmaci inappropriati dovremmo considerare due differente scenari:
- farmaci prescritti senza una precisa indicazione d’uso: un classico esempio è rappresentato dai farmaci antisecretivi (inibitori della pompa protonica, IPP), che vengono frequentemente prescritti senza una chiara indicazione. Numerosi studi hanno dimostrato che l’uso inappropriato di IPP può interessare circa il 60% dei pazienti trattati. In alcuni casi gli IPP vengono prescritti a scopo profilattico a soggetti a basso rischio di lesioni gastriche, in altri casi senza fornire adeguate informazioni sulla durata del trattamento. Per questa ragione nei soggetti in polietrapia è sempre opportuno valutare attentamente l’adeguatezza e la necessità delle prescrizioni.
- farmaci potenzialmente inappropriati nel soggetto anziano (PIM): sono i farmaci per i quali sono disponibili alternative più sicure e parimenti efficaci (ad esempio l’uso di benzodiazepine a lunga durata d’azione è considerato inappropriato per l’aumentato rischio di sedazione, confusione mentale e cadute). Per l’identificazione di questi farmaci sono disponibili differenti set di indicatori
Ruolo dell’Infermiere
La gestione e somministrazione dei farmaci in ambito ospedaliero è compito del personale Infermieristico, pertanto la valutazione dell’indicazione e la valutazione delle condizioni del paziente sono aspetti fondamentali che devono essere presi in considerazione prima della somministrazione dei farmaci.
La prescrizione del farmaco fatta dal medico è estremamente importante, ma allo stesso tempo la somministrazione assume una rilevanza altrettanto importante, in quanto richiede da parte dell’Infermiere buone conoscenze del paziente, delle sue condizioni fisiologiche, della sua patologia e delle complicanze che possono presentarsi. La politerapia richiede da parte dell’infermiere la capacità di riconoscere e comunicare al paziente, la potenziale interazione dei farmaci. La conoscenza dei farmaci è un aspetto importante che l’Infermiere deve prendere in considerazione, anche perché in continuo aggiornamento. L’Infermiere è il responsabile generale dell’assistenza al paziente e deve pertanto essere a conoscenza del piano terapeutico del paziente, deve conoscere l’aderenza al trattamento e deve saper riconoscere prontamente effetti determinati da un sovradosaggio o da un sottodosaggio del farmaco. Solo con la continua conoscenza dei farmaci e delle loro reazioni avverse possiamo garantire una educazione sanitaria ed una cura al nostro paziente.
Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine dei D.ri Marco Zerbinati e Luca Pasina: ANZIANI E POLITERAPIA: Come valutare l’appropriatezza prescrittiva?
Sei Infermiere? CONTATTACI SUBITO per avere la versione integrale della lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine, ANZIANI E POLITERAPIA: Come valutare l’appropriatezza prescrittiva?, dei D.ri Marco Zerbinati e Luca Pasina
