Assistenza infermieristica in Area Critica
La recente pandemia da Coronavirus ha messo a dura prova la tenuta dei diversi sistemi sanitari nazionali, facendo emergere anche le carenze dovute a scelte strategiche, organizzative e gestionali, attuate senza tener conto di possibili scenari di natura infettiva su larga scala.
Anche l’assistenza infermieristica ne ha risentito, come conseguenza della diminuzione delle risorse finanziarie disponibili, dell’aumento della popolazione anziana e di quella affetta da malattie croniche portando a un notevole gap tra la domanda assistenziale e la risposta ad essa.
Gli infermieri, specie quelli impegnati nei triage dei Pronto Soccorso o nelle Terapie Intensive, sono stati chiamati eroi durante la gestione dell’emergenza da pandemia. Uno degli effetti positivi di questa popolarità, è stato quello di informare politici e cittadini che una buona assistenza infermieristica, insieme alle cure mediche e alla tecnologia, determina la differenza nel processo di guarigione dalle malattie.
Una volta chiuso lo scenario emergenziale di inizio 2020, i ricoveri torneranno ad essere caratterizzati da una brevità delle degenze ospedaliere, che hanno come conseguenza per gli infermieri la mancanza di tempo per il rapporto relazionale con i pazienti.
Un rapporto non ottimale tra infermieri e assistiti può anche comportare per il professionista dover scegliere quali bisogni soddisfare prioritariamente e quali attribuire ad altro personale o, nella peggiore delle ipotesi, non dare alcuna risposta.
Ritorno ai principi fondamentali dell’assistenza infermieristica
Il titolo è una sollecitazione emersa in più Paesi e a più livelli, prima della pandemia, a riguadagnare attenzione sulle cure infermieristiche di base.
È quanto accaduto, ad esempio, in Gran Bretagna, a seguito del Francis report, che documentata la continua violazione di queste cure e della dignità delle persone assistite.
Sta accadendo a livello scientifico internazionale attraverso il movimento Fundamentals of Nursing Care; ma anche in Italia, come reso evidente nel congresso nazionale dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica (ANIARTI) del 2018 dedicato proprio al Ritorno alle basi (Back to Basic).
Back to Basic
Ci si sta interrogando, soprattutto in ambito formativo accademico, sul perché le cure infermieristiche di base abbiano poco valore, o riflettano l’area di minore coinvolgimento professionale sino a diventare un terreno di ipotetico, ma anche vissuto, demansionamento.
Questa corrente di pensiero pone l’attenzione alla prevenzione degli errori e dei rischi associati alle (mancate, o insufficienti) pratiche di nursing che riguardano principalmente l’igiene e la mobilizzazione.
La sua nascita risale a circa 10 anni fa nell’ambito della terapia intensiva. A livello infermieristico, viene ideato da Vollmann un modello assistenziale chiamato Interventional Patient Hygiene (IPH). Tale modello consta di interventi infermieristici proattivi per il rinforzo delle difese del paziente, mediante l’Evidence Based Care.
Il #BackToBasic nasce circa 10 anni fa nell'ambito della #TerapiaIntensiva. A livello infermieristico, viene ideato da Vollmann un modello assistenziale chiamato #InterventionalPatientHygiene (#IPH) | #ECM #Infermieristica Share on XIl modello Interventional Patient Hygiene (IPH)
Le componenti del modello includono interventi di igiene del cavo orale, mobilizzazione, cambio delle medicazioni, cura del catetere vescicale, gestione del bagno a letto e dell’incontinenza, igiene delle mani e antisepsi della cute.
L’implementazione di questo modello, secondo l’autrice, richiede una riflessione profonda sulle priorità assistenziali infermieristiche, nonché una congrua trasmissione del valore del nursing di base di qualità, che garantisca interventi infermieristici adeguati al benessere ed alla soddisfazione dell’utente.
La qualità degli interventi può essere misurata “sulla base degli esiti rilevanti e pertinenti dell’assistenza infermieristica, per i quali esistono prove di efficacia empirica che evidenziano la relazione tra il contributo apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente”. È la definizione di Nursing Sensitive Outcome (NSO) elaborata da Doran nel 2016.
Emergono concetti importanti relativi agli esiti su cui focalizzare l’attenzione e rispetto ai quali la figura infermieristica assume un ruolo centrale in termini di prevenzione, monitoraggio e gestione degli stessi. Gli esiti possono essere misurati sia in senso positivo che in negativo a discapito di una percezione di reale o potenziale soddisfazione percepita dalla persona assistita.
Riflessioni sul termine cure di base per la professione infermieristica
Palese e altri autori (2008; 2019) hanno effettuato una disamina dei diversi modi per denominare le cure di base. In Italia è diffuso il concetto di Assistenza di Base, in altri paesi quello di Essentials o Fundamentals.
Nel linguaggio dei libri tali concetti vengono poi tradotti in igiene del corpo per diventare lavare i malati o fare il giro letti in quello quotidiano. In realtà le cure infermieristiche fondamentali riflettono occasioni per prendersi cura dell’altro, assicurando confort e dignità, entrare in relazione oltre che raccogliere dati clinici e prendere decisioni.
Il concetto di per sé non coinvolge, non premia perché di base, elementare. Definire queste cure invece come i Fundamentals of Nursing Care significa affermare che esse costituiscono le fondamenta. Sono il passaggio obbligato su cui si innesta ogni successivo atto di cura, capace di generare cure sicure, competenti ed efficaci.
Numerosi studi ormai sottolineano quanto spesso le cure infermieristiche fondamentali (es. cura del cavo orale, aiuto nella deambulazione) non vengano eseguite o siano posticipate.
A dispetto degli intenti sulla personalizzazione dell’assistenza, la pratica quotidiana è spesso focalizzata su un insieme di compiti da realizzare nel minor tempo possibile dove trovano poco spazio le cure fondamentali, già di per sé intangibili, e capaci di esitare in un set di indicatori (es. soddisfazione e comfort) produttivamente deboli per i sistemi attuali, ma umanamente essenziali e irrinunciabili.
Le cure infermieristiche fondamentali sono occasioni per prendersi cura dell’altro, assicurando confort e dignità, entrare in relazione, raccogliere dati clinici e prendere decisioni | #ECM #BackToBasic #Infermieri Share on XQuali sono i fattori che allontano studenti e infermieri dalle cure di base?
Sono stati identificati fattori organizzativi, al contesto, alla disponibilità di tempo ma anche alle priorità, esplicite o implicite, assegnate dal piano di studio e dalle organizzazioni in cui gli studenti apprendono e poi lavoreranno.
Tuttavia, rivestono un ruolo anche altri fattori. Le attività percepite come nobili sono le terapie, la gestione delle urgenze, il posizionamento di devices e in generale tutto quanto rientri tra le competenze specialistiche o avanzate della professione.
Non si vuole certo tornare al modello “gli infermieri dovrebbero fare tutto”, in voga negli anni Ottanta. Si tratta invece di recuperare e mantenere elevata l’attenzione sulla regia dei processi assistenziali che comprendono anche le cure fondamentali, così come descritte in precedenza.
Come spendono il tempo gli infermieri?
Per far questo, tuttavia, è necessario riflettere su come gli infermieri spendono il loro tempo, tra ambiti che generano valore per le persone assistite, la professione e il sistema, e altri che invece tolgono risorse (es: attività amministrative, di supporto) non solo agli infermieri, ma soprattutto ai pazienti.
Va dedicato tempo per la ricerca sulle cure infermieristiche fondamentali. Non sono espressione buon senso, ma la concretizzazione di un insieme di conoscenze applicate.
D’altra parte se gli infermieri non hanno tempo e non si dedicano a queste cure, fanno più fatica a porsi domande di ricerca su questi ambiti. Di conseguenza, le cure fondamentali rischiano di rimanere un’area di ricerca poco attrattiva, priva della dignità attribuita ad altre dimensioni della pratica, come ad esempio quella avanzata.
Le cure infermieristiche fondamentali non sono espressione di buon senso, ma la concretizzazione di un insieme di conoscenze applicate | #AssistenzaInfermieristica #ECM Share on XInfine, è necessario rivedere le modalità di trasmissione e apprendimento delle cure infermieristiche fondamentali in ambito accademico. Attualmente ci sono molte incongruenze nei modi di apprendere le cure infermieristiche fondamentali: i docenti in aula dichiarano il valore di queste cure, ma gli studenti nella pratica non le vedono fare, né le imparano dagli infermieri, perché in molti paesi (compresa l’Italia) le eseguono altri operatori, non necessariamente all’interno di una regia infermieristica.
Andrebbero quindi ripensate le strategie didattiche per aiutare gli studenti a comprendere ancora meglio che cosa significa per l’altra persona vivere una dipendenza (acuta, limitata nel tempo, o cronica) nonché i ragionamenti (spesso non esplicitati) che gli infermieri elaborano per tenere elevata l’attenzione su queste cure.
La declinazione dell’assistenza di base nelle terapie intensive
Il movimento Get back to the basics pone la sicurezza del paziente al primo posto. Gli #infermieri di #AreaCritica devono prestare attenzione alla prevenzione di errori e rischi associati alle cure infermieristiche erogate | #ECM Share on XLa corrente di pensiero denominata Get back to the basics o Get back to the fundamentals of care, ha avuto origine dalla considerazione che molti degli esiti clinici delle persone ricoverate in terapia intensiva dipendono strettamente dalla qualità delle cure infermieristiche erogate.
Questa osservazione è suffragata sia da dati scientifici che empirici, quest’ultimi sotto gli occhi di tutti durante l’emergenza sanitaria da pandemia da Covid-19.
Il movimento Get back to the basics pone la sicurezza del paziente al primo posto. Gli infermieri di area critica devono prestare attenzione alla prevenzione di errori e rischi associati alle cure infermieristiche erogate.
Intensive and Critical Care Nursing ha recentemente pubblicato un editoriale in cui Burns e Day si interrogano sui motivi per cui, a fronte della grande evoluzione delle scienze infermieristiche, molti interventi di assistenza di base efficaci nella prevenzione delle infezioni ospedaliere non vengano ad oggi ancora utilizzati di routine.
Work smarter, not harder. Un mantra che fa discutere
Gli autori invocano un ripensamento per una maggiore e reale valorizzazione delle attività del nursing di base e mettono fortemente in discussione il mantra “work smarter, not harder” (lavora meno, non più intensamente), introdotto negli Stati Uniti dai dirigenti ospedalieri alcuni anni fa di fronte al sopraggiungere di un periodo di scarsità di risorse infermieristiche.
In sostanza, si indicava la necessità, da parte degli infermieri, di assegnare (o delegare) gli interventi di assistenza di base a figure di supporto, anche nelle aree critiche, mantenendo la leadership clinica, in funzione dell’ottimizzazione degli esiti dei pazienti.
A sostegno di questo cambiamento nei modelli organizzativi, anche la formazione universitaria infermieristica si era adeguata, andando a creare attraverso percorsi di master la figura del Clinical Nurse Leader. Secondo Bambi i contributi a sostegno dell’efficacia dell’introduzione di figure di questo tipo scarseggiano in letteratura, a fronte della sensazione di perdita di controllo reale dell’assistenza diretta da parte dell’infermiere.
La situazione in Italia
La situazione appena descritta non è probabilmente trasferibile all’infermieristica italiana. A dispetto di un forte input formativo post-base di impronta clinica ricevuto negli ultimi vent’anni non ha visto in parallelo la traduzione operativa, nelle organizzazioni ospedaliere, in nuovi ruoli di leadership clinica.
Pertanto la mancanza dell’applicazione (in taluni casi) di cure infermieristiche di base di elevata qualità nel nostro paese è da ascriversi sicuramente ad altri fattori, che vanno presumibilmente dai carichi di lavoro alla riduzione di risorse, per arrivare anche alla difficoltà di introduzione di interventi evidence based.
La recente ricerca Registered Nurse forecasting in Europe (RN4CAST).ha prodotto interessanti risultati a livello internazionale e italiano sul rapporto tra composizione dello staff, cure di base mancate, esiti sui pazienti.
L’assistenza infermieristica in tempo di Covid-19
In questo particolare periodo di emergenza sanitaria, ANIARTI, ha fornito un proprio contributo attraverso la pubblicazione di un documento “Schema di approccio al nursing di routine per il paziente in Terapia Intensiva”.
Si tratta di una tabella per il supporto, mediante lo stile della check list, degli infermieri neo inseriti e neoassunti nelle terapie intensive nei giorni della pandemia. Uno strumento estremamente flessibile in termine di modificabilità e adattabilità ai diversi contesti logistico-operativi che caratterizzano le terapie intensive polivalenti e specialistiche in generale.
È interessante notare che tra gli interventi ricompresi, ne compaiono molti di quelli elencati in questa lezione come “cure fondamentali”, dall’igiene del cavo orale al controllo degli accessi vascolari.
Questa è un’ulteriore prova che è un rischio, per la salute delle persone ricoverate, tralasciare il potenziale di cura dell’assistenza infermieristica di base, erogato dai professionisti con sufficiente dose di scienza e consapevolezza, anche in tempi di COVID-19.
Questo approccio deve trovare posto, nella formazione come nell’organizzazione, accanto al giusto orientamento della professione verso il riconoscimento delle competenze specialistiche e avanzate, acquisite con percorsi formativi certificati e riconosciuti contrattualmente.
Per la salute delle persone ricoverate è un rischio tralasciare il potenziale di cura dell’#AssistenzaInfermieristica di base | #ECM #Infermieri Share on XÈ necessario lavorare, in termini di mentalità, sin dalla formazione di base, cercando di fornire agli studenti e ai giovani infermieri un’impronta bilanciata tra nursing tradizionale ed avanzato.
In ultimo, su tutti, è da implementare il valore della misurazione dei risultati dell’assistenza, e quindi del fare ricerca, partendo dalla raccolta dati su indicatori di esito e di performance, che sono informazioni fondamentali sulle quali costruire le basi del cambiamento nella pratica clinica.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine di Paola Gobbi: “Back to the basic: ritorno alle origini dell’assistenza infermieristica in area critica”.
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