Errori di terapia: prevenire le reazioni avverse ai farmaci
La prevenzione e la gestione degli eventi avversi da farmaci, tra i quali si annoverano gli errori di terapia, sono strettamente correlati al tema della responsabilità infermieristica e sono aspetti essenziali nelle organizzazioni sanitarie.
Secondo la definizione dell’Institute of Medicine (IOM, 1999) il rischio clinico è:
la probabilità che un paziente subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche involontariamente, all’assistenza ospedaliera e che causa un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.
Il rischio associato all’impiego dei farmaci può riguardare le reazioni avverse e gli effetti collaterali o gli errori di terapia non direttamente correlati alla natura della molecola.
Negli Stati Uniti si stima che almeno 1 milione di pazienti ricoverati ogni anno in strutture ospedaliere incorre in un danno associato alle cure. Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7 eventi avversi connessi con la terapia. I morti causati da errori di terapia si stima siano tra i 44.000 e i 98.000 ogni anno.
Il rischio associato all’impiego dei farmaci può riguardare le reazioni avverse e gli effetti collaterali o gli #ErroriDiTerapia non direttamente correlati alla natura della molecola | #ECM #Infermieri Share on XCos’è un farmaco?
Un farmaco è un prodotto che contiene un componente con effetto biologico comprovato, oltre a uno o più eccipienti e, talvolta, anche contaminanti. Il principio attivo, solitamente, è un farmaco o un pro-farmaco, ma può anche essere costituito da una componente cellulare.
In particolare, viene definita farmaco:
ogni sostanza o associazione di sostanze che può essere utilizzata sull’uomo o somministrata all’uomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un’azione farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica.
Tutti i medicinali sono costituiti da principi attivi e da vari eccipienti. Il principio attivo è il componente dei medicinali dal quale dipende la sua azione curativa. Gli eccipienti sono invece componenti inattivi del medicinale, privi di ogni azione farmacologica.
Gli eccipienti hanno la funzione di:
- proteggere il principio attivo dagli agenti esterni che potrebbero danneggiarlo
- aumentare il volume per consentire la preparazione di compresse o di qualsiasi altra forma farmaceutica di dimensioni accettabili
- rendere stabili soluzioni o sospensioni evitando la sedimentazione del principio attivo sul fondo dei contenitori
- facilitare l’assorbimento del principio attivo nell’organismo
- rendere il sapore dei medicinali più gradevole.
Errori di terapia: definizioni e classificazione
In letteratura manca una definizione standard di errore terapeutico. Questo crea confusione e può essere causa dell’apparente basso livello di errori che vengono riportati.
Nelle pubblicazioni più recenti si definisce errore terapeutico:
“qualsiasi evento prevenibile che può causare o indurre un uso inappropriato del farmaco o un danno al paziente quando il farmaco è controllato da professionisti sanitari, pazienti o consumatori” (JCO, 2007).
Secondo il National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention l’errore di terapia può essere definito come
“Ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può portare a un uso inappropriato del farmaco o a un rischio per il paziente. Questo episodio può essere dovuto a errori di prescrizione, trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, assegnazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio e uso”.
Lo stesso ente classifica l’errore in tre categorie in rapporto al danno che determina.
Sulla base di questa classificazione possono essere interpretate le definizioni che comunemente si trovano in letteratura:
- Errore terapeutico (Medication Error): si intende qualsiasi evento prevenibile, che può causare o indurre un uso inappropriato dei farmaci, mettendo a rischio la salute dei pazienti;
- Evento avverso potenziale da farmaci (Potential Adverse Drug Events; Potential ADE near misses) si intende qualsiasi errore potenziale che viene intercettato e non arriva al paziente;
- Evento avverso da farmaci (Adverse Drug Events; ADEs) si intende qualsiasi danno secondario all’uso di farmaci. Alcuni di questi eventi associati a farmaci sono prevenibili (ad es. reazioni allergiche in pazienti con allergia nota); altri invece non sono prevenibili (ad es. lo sviluppo di una colite da Clostridium difficile secondaria a terapia antibiotica appropriata).
Il processo condiviso di gestione della terapia
Il processo che riguarda la gestione della terapia è un insieme complesso di fasi che riguardano l’approvvigionamento, l’immagazzinamento, la conservazione, la prescrizione, la preparazione, la distribuzione, la somministrazione e il monitoraggio.
In ognuna di queste fasi gli operatori, e soprattutto gli infermieri, devono fare attenzione a non incorrere in errori perché, se tempestivamente monitorati e valutati, questi possono essere evitati.
La somministrazione dei farmaci compete generalmente a infermieri (i somministratori professionali più frequenti), medici e, limitatamente al settore ostetrico-ginecologico, ostetriche.
Il profilo professionale dell’infermiere, recepito con decreto del Ministero della sanità del 14 marzo 1994, n. 739, stabilisce, al terzo comma dell’art. 1, che compete all’infermiere la “corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico- terapeutiche”. Le precondizioni per giungere a una somministrazione di farmaci sono due: l’acquisizione del consenso della persona previa un’adeguata informazione (il cosiddetto consenso informato) e la prescrizione medica.
In tutte le fasi di gestione della terapia, soprattutto gli #infermieri, devono fare attenzione a non incorrere in #ErroriDiTerapia perché, se tempestivamente monitorati e valutati, questi possono essere evitati | #ECM Share on XLe fasi della terapia
Ai fini di evidenziare le azioni messe in atto dai professionisti sanitari che possono minare la sicurezza del paziente durante la terapia, il processo verrà ora suddiviso in quattro fasi, ciascuna delle quali analizzata singolarmente: la prescrizione, l’approvvigionamento di farmaci, la preparazione, la somministrazione.
In ognuna di queste è prevalente l’intervento e la responsabilità di una figura professionale. Gli infermieri sono responsabili in particolare delle ultime due fasi.
Prescrizione
In Italia la prescrizione è di competenza esclusiva del medico.
La prescrizione comprende:
- la valutazione della necessità
- la scelta del farmaco
- l’adattamento del regime terapeutico standard alla persona
- l’individuazione della risposta terapeutica desiderata
Gli errori di prescrizione sono quelli più studiati (la prescrizione è scritta) e pertanto i più numerosi: incidono per circa il 40% di tutti gli errori legati alla terapia farmacologica, e per il 78% in ambito pediatrico.
Approvvigionamento
Sono comprese le attività di richiesta alla farmacia dei medicinali, il rifornimento, la distribuzione al reparto, la conservazione e lo stoccaggio. Gli errori in questa fase oscillano dal 6 al 12% degli errori legati a terapie farmacologiche. In questa fase rivestono particolare importanza due fattori: il sistema di fornitura e stoccaggio e il confezionamento, o l’aspetto esteriore, dei farmaci (Fontan, 2003).
Allo stoccaggio dei farmaci in reparto, che comporta il controllo delle scadenze, la presenza di numerosi tipi di farmaci e quindi aumenta il rischio di errore molte istituzioni ospedaliere hanno preferito un sistema di fornitura a dose giornaliera nel quale la farmacia fornisce al reparto il fabbisogno giornaliero già preparato e suddiviso nelle dosi necessarie per ciascun paziente. Questo sistema richiede una farmacia ben organizzata e funzionante nelle 24 ore ma alcuni studi hanno mostrato una minore incidenza di errori di terapia (8% contro 2,4%).
Fattori di rischio: farmaci e errori di terapia
Uno dei maggiori fattori di rischio per gli errori di terapia è rappresentato dai farmaci con aspetto o nome simile (look alike sound alike, LASA). Lo scambio di un farmaco con un altro a causa della similarità del nome rappresentano circa il 10% di tutti gli errori di terapia. Il problema riguarda sia il principio attivo che il nome commerciale.
L’ISMP Institute For Safe Medication Practices tiene aggiornata una lista delle coppie di farmaci la cui similarità è stata causa di errori e di danni al paziente.
Un altro aspetto è quello dei farmaci ad alto rischio. L’ISMP, sulla base dei report di errore ricevuti, compila periodicamente un elenco di farmaci che richiedono un elevato livello di attenzione.
Questi farmaci possono causare gravi danni ai pazienti e richiedono delle precauzioni supplementari anche nello stoccaggio.
Gli elementi fondamentali per prevenire gli errori nella fase di approvvigionamento dei farmaci sono tre:
- ridurre la varietà di farmaci presenti in reparto
- differenziare le confezioni di farmaci con aspetto o con nome simile (LASA)
- conservare i farmaci ad elevato rischio in uno scaffale o armadio separato.
Un aspetto su cui la letteratura è concorde è l’utilità della integrazione del farmacista nelle attività cliniche. Il farmacista può infatti intercettare molti errori di prescrizione (ad esempio attraverso la revisione quotidiana delle prescrizioni), o fornire consulenze, riducendo pertanto gli errori di terapia. In Italia il ruolo del farmacista ospedaliero è generalmente limitato all’erogazione dei farmaci.
Elementi fondamentali per evitare #ErroriDiTerapia nella fase di approvvigionamento dei farmaci: ridurre la varietà di farmaci in reparto, differenziare i #FarmaciLASA, conservare i farmaci a elevato rischio separatamente | #ECM Share on XPreparazione
La preparazione comporta varie operazioni tutte potenzialmente soggette a errore: la ricostituzione di farmaci, la diluizione, la preparazione di soluzioni, l’esecuzione di calcoli per il frazionamento del farmaco.
Il rischio di errore oscilla tra il 27 e il 60% in questa fase.
Gli errori più comunemente riportati in questa fase sono l’utilizzo di un farmaco diverso da quello prescritto (9%) e la preparazione di una dose o di una diluizione diversa da quella prescritta (28%). Tra i fattori di maggiore rilievo per il rischio di errore ci sono sicuramente la stanchezza, la distrazione e le caratteristiche dell’ambiente di lavoro.
Numerosi studi hanno dimostrato una forte correlazione tra la durata del turno e l’incidenza di errori. Il rischio di sbagliare aumenta di tre volte quando la durata del turno è superiore alle 12 ore e mezza nelle ultime ore del turno.
La distrazione è causata da interruzioni durante la preparazione della terapia: richieste da parte di medici, campanelli, telefoni che suonano, ecc.
Il rapporto numerico infermiere-pazienti può determinare errori. Tanto maggiore è il numero di pazienti in carico a ciascun infermiere, tanto più aumenta il rischio di errori, eventi avversi e mortalità.
Un altro fattore che interviene a determinare il rischio nella preparazione è la necessità di interpretare la prescrizione, a causa dell’incompletezza o della scarsa leggibilità.
Somministrazione
La somministrazione è generalmente di esclusiva competenza dell’infermiere: il margine di errore è ampio perché è lasciato alle capacità del singolo di agire nel modo più sicuro e corretto. Gli errori di somministrazione possono costituire fino al 59% degli errori:
- erronea identificazione
- scambio di identità
- errori di orario (anticipi, ritardi, omissioni, ripetizioni di somministrazioni)
- gli errori di via di somministrazione
- utilizzo di presidi, dispositivi o apparecchiature per la somministrazione inadeguati o scorretti
In generale, i fattori che concorrono ad aumentare il rischio di errore di somministrazione sono gli stessi della fase precedente: la stanchezza, le distrazioni ed interruzioni, i turni particolarmente lunghi, un ambiente di lavoro rumoroso e che ostacola la concentrazione.
Errori di terapia: la responsabilità infermieristica per la somministrazione dei farmaci
Pur essendo l’atto di somministrazione della terapia unitario, è possibile, da un punto di vista giuridico, scomporlo in due distinti momenti: l’atto di prescrizione, di competenza medica, e l’atto di somministrazione, di competenza infermieristica.
Se questi due momenti vengono tenuti distinti, l’infermiere risponderà soltanto degli errori legati alla somministrazione. In caso contrario, potranno essergli contestati atti istituzionalmente di responsabilità medica.
La distinzione tra competenze mediche e infermieristiche può venir meno nelle situazioni di emergenza sia clinica sia circostanziale, ovvero legata a situazioni contingenti. In questo caso l’infermiere agisce di conseguenza, potendo somministrare farmaci senza prescrizione medica e non essendo punibile ai sensi dell’art. 54 del codice penale che regola lo stato di necessità.
La responsabilità infermieristica, è direttamente correlata al tipo di errore e al tipo di evento provocato. La maggior parte degli errori consiste nell’errore della prescrizione, nello scambio di pazienti, nell’errore di dosaggio o di diluizione, nell’errore di via di somministrazione, errori, cioè, che si sostanziano nella colpa professionale e nei suoi caratteri tipici della negligenza e dell’imperizia. I reati a cui l’infermiere può andare più frequentemente incontro, in relazione agli errori descritti in precedenza, sono le lesioni personali e l’omicidio colposo.
Migliorare la sicurezza del farmaco è un imperativo, deontologico e professionale, di tutti gli infermieri. Occorre avere coscienza del rischio correlato alla terapia e essere consapevoli che l’adozione di comportamenti standardizzati e protocollati in tutte le fasi del processo terapeutico rappresenta lo strumento vincente per limitare il più possibile il rischio di sbagliare e prevenire molte delle possibili cause di errore.
La segnalazione volontaria dell’errore, quello avvenuto, e ancor più quello potenziale, perché situazione più frequente, proposta e promossa come strumento di miglioramento, può diventare la matrice permanente per la revisione delle procedure e la programmazione della formazione continua.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine di Paola Gobbi: “Gli errori di terapia: interventi di prevenzione in area critica”.
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