Quando è necessaria la terapia renale sostitutiva
La gestione del paziente critico in terapia renale sostitutiva rappresenta una delle sfide più complesse all’interno della terapia intensiva.
Il paziente ricoverato in ICU è spesso una persona fragile, instabile, sottoposta a ventilazione meccanica, sedazione, politerapia e monitoraggio continuo.
In questo contesto, il rene è uno degli organi maggiormente esposti al rischio di danno, soprattutto nei quadri di sepsi, shock, insufficienza multiorgano e alterazioni emodinamiche importanti.
Il danno renale acuto, oggi comunemente indicato con l’acronimo AKI, è un elemento che può influenzare in modo significativo la prognosi, la durata della degenza, la possibilità di recupero e la complessità dell’assistenza.
Quando il rene non è più in grado di garantire un’adeguata regolazione dei liquidi, degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base, può rendersi necessario il ricorso alla terapia renale sostitutiva, o RRT.
Il danno renale acuto nel paziente critico
Nel paziente critico il danno renale acuto può svilupparsi rapidamente e con manifestazioni differenti. La riduzione della funzione renale comporta accumulo di prodotti azotati, alterazioni del bilancio idrico, squilibri elettrolitici e possibili complicanze metaboliche.
Anche variazioni apparentemente contenute della creatinina sierica possono essere associate a un peggioramento dell’outcome clinico.
Le cause dell’AKI possono essere pre-renali, renali o post-renali. Nei contesti intensivi, tuttavia, il danno renale è spesso il risultato di più fattori concomitanti: ipoperfusione, instabilità emodinamica, sepsi, farmaci nefrotossici, sovraccarico di volume, insufficienza cardiaca, diabete, età avanzata e presenza di comorbilità.
Per questo motivo la prevenzione, la diagnosi precoce e il monitoraggio continuo assumono un ruolo determinante. Nel paziente con AKI, infatti, ogni scelta terapeutica deve essere valutata con attenzione.
La somministrazione di liquidi, l’utilizzo di vasopressori, l’impiego di antibiotici e altri farmaci, la nutrizione e il supporto ventilatorio devono essere integrati in una strategia assistenziale complessiva, capace di ridurre il rischio di ulteriore danno renale e di sostenere le funzioni vitali.
Perché ricorrere alla terapia renale sostitutiva
La terapia renale sostitutiva non deve essere interpretata solo come una “sostituzione” della funzione renale, ma come una vera terapia di supporto nel paziente critico.
Il suo obiettivo è mantenere l’omeostasi idro-elettrolitica, controllare l’equilibrio acido-base, rimuovere liquidi e soluti in eccesso, prevenire ulteriori insulti al rene e permettere la prosecuzione di altre terapie fondamentali, come antibiotici e nutrizione.
In terapia intensiva, la dialisi tradizionale intermittente può non essere sempre indicata. Il paziente critico spesso non tollera variazioni rapide di volume e di pressione, soprattutto quando è emodinamicamente instabile.
In questi casi, le metodiche continue, come la CRRT, consentono una rimozione più graduale di liquidi e soluti, favorendo una maggiore stabilità cardiovascolare.
CRRT: vantaggi e criticità
La terapia renale sostitutiva continua presenta diversi vantaggi nel paziente critico. La rimozione lenta e progressiva dei liquidi permette un miglior controllo del bilancio idrico e riduce il rischio di instabilità emodinamica.
Anche il controllo dei soluti avviene in modo più graduale, evitando brusche oscillazioni che potrebbero incidere negativamente sull’equilibrio del paziente.
Un altro aspetto rilevante è la flessibilità del trattamento. La CRRT può essere adattata in base alle condizioni cliniche, alle necessità terapeutiche e all’evoluzione del quadro del paziente. Questo consente al team multidisciplinare di modulare il trattamento in modo dinamico.
Tuttavia, la CRRT comporta anche criticità importanti: necessità di accesso vascolare dedicato, rischio emorragico legato all’anticoagulazione, possibili squilibri elettrolitici, ipotermia, immobilizzazione prolungata e rischio infettivo.
Proprio per questo, la gestione del circuito, del catetere e del monitoraggio richiede competenze infermieristiche specifiche e aggiornate.
Il ruolo dell’infermiere nel monitoraggio
La gestione infermieristica del paziente critico in trattamento dialitico sostitutivo richiede una vigilanza costante e multidimensionale.
L’infermiere è chiamato a monitorare i parametri vitali, la diuresi, il bilancio idrico, il peso corporeo, lo stato neurologico, la perfusione periferica, la presenza di edemi e i segni di sovraccarico o deplezione di volume. Particolare attenzione deve essere dedicata alla valutazione cardiopolmonare.
Crepitii polmonari, dispnea, alterazioni della pressione arteriosa, aritmie o segni di ipoperfusione possono indicare un peggioramento clinico o una scarsa tolleranza al trattamento.
Anche i parametri laboratoristici, come creatinina, azotemia, potassio, bicarbonati, calcio e fosforo, devono essere costantemente integrati nella valutazione assistenziale.
L’infermiere svolge inoltre un ruolo fondamentale nell’individuazione precoce di sintomi che richiedono un intervento tempestivo:
nausea e vomito importanti, prurito, ipotensione, dispnea, anuria o alterazioni improvvise dello stato mentale possono essere segnali di aggravamento dell’insufficienza renale o di complicanze sistemiche.
Una gestione che richiede competenza e integrazione
La gestione del paziente critico sottoposto a trattamento dialitico sostitutivo rappresenta un ambito ad alta complessità, nel quale tecnologia, competenza clinica, responsabilità assistenziale e collaborazione multidisciplinare devono procedere insieme.
Medici, nefrologi, intensivisti, infermieri e altri professionisti sono chiamati a condividere obiettivi terapeutici, criteri di avvio e sospensione del trattamento, strategie di monitoraggio e decisioni cliniche ed etiche nei casi più delicati.
Il danno renale acuto, infatti, non costituisce un evento isolato, ma si inserisce spesso in un quadro sistemico che richiede tempestività, continuità assistenziale e integrazione con le altre terapie di supporto.
La CRRT rappresenta una risorsa fondamentale soprattutto nei pazienti emodinamicamente instabili, ma il suo utilizzo richiede una sorveglianza costante, una corretta gestione del circuito e del catetere, un rigoroso controllo del bilancio idrico e la prevenzione delle complicanze, comprese le infezioni correlate all’assistenza.
In questo contesto, l’infermiere svolge un ruolo determinante: osserva, monitora, interpreta i segnali clinici, gestisce dispositivi complessi, previene eventi avversi e contribuisce alla continuità del percorso di cura.
Investire nella formazione infermieristica e nel lavoro di équipe significa quindi migliorare la sicurezza, l’appropriatezza e la qualità dell’assistenza, garantendo al paziente critico una presa in carico realmente integrata.
I contenuti di questo articolo sono tratti dalla lezione “Gestione del paziente critico in trattamento dialitico sostitutivo”, a cura della Dr.ssa Nadia Pennacchio, Coordinatore Infermieristico Neurorianimazione, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano, e della Dott.ssa Elena Brioni, Coordinatore Infermieristico Medicina Generale ad indirizzo metabolico e dell’invecchiamento, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano e Rappresentante Professioni Sanitarie Comitato Etico Territoriale Lombardia 2 Milano.
Il materiale originale è parte del Percorso Formativo ECM 2026 Infermiere Online Critical Care, pubblicato da Medical Evidence. I contenuti sono utilizzati a scopo divulgativo e restano di proprietà dei rispettivi autori.
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