Cos’è il dolore toracico?
Il dolore toracico è uno dei più comuni e complessi sintomi che manifestano i pazienti che afferiscono ai dipartimenti di emergenza. Risulta essere uno dei maggiori problemi della medicina moderna in quanto è una delle più grandi sfide nei dipartimenti d’emergenza in tutto il mondo.
Viene definito dolore toracico qualsiasi dolore che si localizza anteriormente tra la base del naso e la linea ombelicale traversa, mentre posteriormente tra la nuca e la 12a vertebra toracica.
Nel nostro Paese il sintomo di dolore toracico costituisce la causa più frequente di accesso in Pronto Soccorso (5-9%). Risulta essere inoltre uno dei motivi di attivazione dei servizi di emergenza medica e ne comporta una mortalità elevata in caso di mancata diagnosi e dimissione impropria.
Emerge come il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto abbia un ricovero inappropriato, mentre le dimissioni inappropriate arrivano al 2-8% dei casi.
Per questo motivo è regola comune in tutti i Pronto Soccorso avere apposite procedure per la gestione ottimale dei pazienti con dolore toracico in atto o recente.
La scala CPS (Chest Pain Score)
La scala CPS (Chest Pain Score) è praticata e validata, utile per la definizione del percorso decisionale, evitando di escludere a priori l’assenza di rischio, precisando che il low risk non equivale a no risk. Gli obiettivi pertanto da prendere in considerazione per il paziente con dolore toracico sono di:
- procedere precocemente nei tempi di diagnosi e intervento;
- riconoscere precocemente i pazienti con dolore toracico di origine cardiaca (SCA);
- evitare che avvenga una mancata diagnosi o che avvenga una dimissione impropria (tutte e due possono determinare una elevata mortalità con relativo aspetto medico/legale)
Il dolore toracico non cardiaco
Nelle cause non cardiache di dolore toracico rientrano:
Patologie gastroesofagee
Il dolore è localizzato all’epigastrio con eventuale irradiazione al rachide lombare (pancreatite), allo sterno in caso di esofagite, all’ipocondrio destro in caso di colica biliare. Solitamente il dolore si associa a dispepsia, pirosi, eruttazioni. Una valutazione attenta dell’anamnesi e il chest pain score possono orientarci meglio.
La localizzazione che più facilmente può trarre in inganno è l’area epigastrica in quanto rappresenta la stessa sede dell’Infarto del miocardio acuto in sede inferiore. Un dolore acuto in quest’area deve essere classificato come coronarico.
Embolia polmonare
i può presentare con dolore toracico solitamente monolaterale puntorio, dispnea, sincope, molto più raramente emottisi. In caso di manifestazione massiva e bilaterale, si presentano segni di insufficienza respiratoria e shock, che evolvono rapidamente alla morte se non trattati tempestivamente con ventilazione meccanica e trombolisi.
In caso di manifestazione lenta si nota lieve dispnea, dolore toracico pleuritico, tachipnea, tachicardia, tachiaritmia, malessere, ipotensione. La raccomandazione, essendo sintomi non specifici, è di utilizzare score predittivi clinici, come lo score di Wells, per definire la probabilità di questo quadro.
Pneumotorace iperteso spontaneo (non traumatico)
La comparsa di pneumotorace iperteso spontaneo è rara. Può manifestarsi in seguito a una lesione pleurica dove l’aria non riesce a uscire, determinando una valvola unidirezionale. Il segno dominante è il dolore toracico improvviso, monolaterale all’esordio, seguito molto rapidamente da grave dispnea e shock.
Il dolore è puntorio, monolaterale, che si modifica con gli atti respiratori, a volte associato a tosse. Solitamente si presenta nei pazienti con broncopatia cronica ostruttiva.
Dissezione aortica
È la causa di dolore toracico a mortalità più elevata. Può essere associato alla dissezione, anche dolore addominale o dorsale, sincope, ipotensione di non definita diagnosi e segni neurologici focali.
Pericardite
Da sospettare sulla base del contesto clinico, come una recente sindrome virale, della modifica del dolore con la postura ed il respiro, dall’auscultazione di sfregamenti pericardici. L’Infiammazione pericardica può essere confermata con TC e/o risonanza magnetica.
Altre condizioni che possono causare il sintomo del dolore toracico sono: Pleurite, Costocondrite, Herpes zoster, Depressione.
Inquadramento clinico del paziente con dolore toracico
Il percorso diagnostico nei pazienti con dolore toracico acuto deve prendere in considerazione due obiettivi principali:
- Il riconoscimento precoce dei pazienti ad alto rischio, individuando un percorso rapido
- Il riconoscimento dei pazienti a basso rischio, dove la minaccia per la vita è scarsa
L’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni per identificare un’ischemia ha una sensibilità non superiore al 50%, con una percentuale del 2-4% di pazienti con un infarto del miocardio che vengono dimessi impropriamente dai dipartimenti di emergenza, a causa di un ECG normale.
Al fine di ridurre il rischio di una non approfondita valutazione sono state proposte strategie diagnostiche caratterizzate dall’associazione a un test da sforzo in fase precoce, l’esecuzione di ecocardiografia e la miocardioscintigrafia.
I marcatori sierici biochimici vengono misurati per rivelare o escludere la necrosi miocardica.
In caso di dolore toracico di origine non cardiaca, si devono identificare precocemente altre cause, al fine di non trascurare altre patologie pericolose come la dissecazione aortica e l’embolia polmonare. Altra situazione di minore gravità ricordiamo lo spasmo esofageo, la gastrite o l’ulcera peptica, i disturbi psichiatrici.
Valutazione di triage
La valutazione di Triage nel paziente con dolore toracico richiede un’analisi molto accurata da parte dell’Infermiere, in quanto può esserci una rapida evoluzione del quadro clinico. Di fondamentale importanza è la codifica di protocolli e/o procedure chiare e condivise.
Un protocollo di gestione del dolore toracico dovrebbe prevedere oltre a una valutazione del paziente anche con l’esecuzione di procedure specifiche, come l’elettrocardiogramma, che secondo le linee guida internazionali dovrebbe essere eseguito entro 10 minuti dall’identificazione del sintomo significativo.
La valutazione di Triage nel paziente con #DoloreToracico richiede un’analisi molto accurata da parte dell’#Infermiere. La Codifica di protocolli e/o procedure chiare e condivise è fondamentale | #ECM Condividi il TweetValutazione sulla porta
A una prima osservazione si possono riscontrare dei segni di ipoperfusione periferica e/o shock:
- pallore cutaneo
- dispnea
- aspetto sofferente
- sudorazione algida/profusa
Questa presentazione richiede una immediata presa in carico del paziente da parte del Triagista, in modo da poter approfondire e analizzare le condizioni cliniche.
Altri segni significativi possono essere riscontrati se il paziente non riesce rimanere in posizione eretta e desidera sedersi oppure sdraiarsi, si presenta con uno stato confusionale o la classica presentazione con la mano al petto.
Raccolta dati
Sintomo principale
Il paziente si presenta con la frase tipica “ho male al petto”, “penso di avere un infarto”, “ho paura di morire per un Infarto”, “mi fa male il torace”, “ho un dolore allo stomaco”. Nonostante questo è di fondamentale importanza considerare che in molti casi i segni di presentazione possono non essere chiari. Infatti il paziente può inizialmente manifestare dispnea, malessere generale, affaticamento, cardiopalmo, dolori in altre aree del corpo come la mandibola, alle braccia, alle spalle o epigastrio.
Evento presente
La tempistica di presentazione del dolore è di fondamentale importanza, inoltre le caratteristiche (incremento del dolore con gli atti respiratori), l’attività svolta durante l’insorgenza del dolore (dopo sforzo o a riposo). Se comparso dopo assunzione di farmaci, quali nitroderivati, stimolatori, vasodilatatori, vasocostrittori. Infine escludere se vi sono stati traumatismi, oppure paziente allettato per lunghi periodi (TVP).
Valutazione del dolore
La valutazione del dolore deve essere fatta in modo accurato, in quanto insieme agli altri segni diventa discriminante per dar luogo a scelte terapeutiche. La scala PQRST analizza:
P (provocato/alleviato).
Viene chiesta la modalità d’insorgenza del dolore, cosa stava facendo quando è iniziato, a riposo o sotto sforzo, insorgenza lenta o improvvisa, aumenta con il respiro.
Q (tipologia):
Identificare il tipo di dolore: gravativo, trafittivo, come peso, pugnalata, bruciore. Frasi tipiche “Presenza di enorme peso sullo stomaco”, “faccio fatica a respirare”.
R (regione interessata-irradiazione):
Identificazione delle irradiazioni classiche, quali: dolore irradiato alle spalle, alle braccia fino alle mani, al collo, alla mandibola, all’epigastrio o in regione infrascapolare.
S (Severità/gravità):
In caso di aspetto sofferente con dolore esacerbato, bisogna identificare il dolore con una scala appropriata (NRS)
T (tempo):
In tempo è di fondamentale importanza, pertanto va identificato quando è iniziato (minuti/ore/giorni), frequenza e acuzie.
Storia medica passata
Nel dolore toracico è fondamentale valutare la storia clinica e le abitudini di vita (scala TESTA):
T (tetano/ultimo evento)
Data ultima vaccinazione / ultimo episodio accaduto, ultima assunzione di farmaci avvenuta.
E (eventi significativi)
Esistono degli episodi significativi che hanno portato all’insorgenza di questo sintomo.
S (storia medica/chirurgica)
Sono presenti dei rischi cardiovascolari, quali obesità, tabagismo, familiarità, ipertensione, cardiopatie, ipercolesterolemia. Presenza di patologie pregresse significative, o patologie cardiache in terapia.
T (terapie)
Comunicare le terapie in corso: anticoagulanti, nitroderivati, antipertensivi, ecc.
A (allergie)
Presenza di allergie riferite dal paziente.
La fase di valutazione prosegue nell’approfondire ulteriori aspetti legati ai sintomi principali. Viene valutato il quadro respiratorio con analisi della tipologia e modalità di respiro, colorito cutaneo, stato di agitazione.
Decisione di Triage
Il codice di gravità verrà assegnato in base ai rilievi effettuati nelle fasi di valutazione e nell’algoritmo decisionale. In presenza di dolore toracico è prevista l’esecuzione dell’ECG con valutazione immediata, in modo da procedere secondo i percorsi codificati.
L’importanza di un percorso diagnostico condiviso
Il dolore toracico è una delle cause più frequenti di accesso in Pronto soccorso e chiede un’attenzione e una valutazione diagnostica molto attenta, a causa delle sue conseguenze potenzialmente fatali e delle implicazioni medico-legali correlate. Il dolore toracico è una sindrome complessa, inizialmente a basso rischio, ma richiede una gestione operativa che coinvolge molte figure professionali oltre il cardiologo.
Gli obiettivi di un virtuoso percorso del paziente con dolore toracico sono quelli inizialmente di evitare la mancata diagnosi di sindrome coronarica acuta che si associa ad una cattiva prognosi a breve termine, a contenere la crescente percentuale di ricoveri inappropriati e a instaurare un’adeguata e appropriata strategia terapeutica.
Pertanto, una rete che parta dal territorio fino all’ambiente ospedaliero, su percorsi diagnostico-terapeutici condivisi, rappresenta una soluzione organizzativa ottimale.
Gli obiettivi di un percorso virtuoso del paziente con #DoloreToracico sono: evitare la mancata diagnosi di #SindromeCoronaricaAcuta, contenere i ricoveri inappropriati, instaurare un'adeguata strategia terapeutica | #ECM… Condividi il TweetSei Infermiere?
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine di Marco Zerbinati: “Il dolore toracico in Pronto Soccorso”. CONTATTACI SUBITO per avere la versione integrale della lezione.
