Rianimazione Cardiopolmonare e Covid-19. Le nuove Linee Guida
La pandemia da Covid-19 ha reso necessaria una modifica sostanziale nelle linee guida della rianimazione cardiopolmonare. L’attuale emergenza sanitaria non riduce l’importanza di provvedere al soccorso immediato in caso di arresto cardiaco.
Nonostante questo, il rispetto del criterio di sicurezza, diventa un caposaldo al fine di proteggere contestualmente Infermieri e soccorritori da potenziali pericoli in caso di sospetto o accertato contagio virale della vittima.
Le modifiche imposte prendono in considerazione la necessità di ridurre il rischio di esposizione al virus per i soccorritori, in modo da evitare il contagio e la diffusione della malattia, sostenendo il principio generale di sicurezza.
Risulta fondamentale proteggere tutti gli Operatori Sanitari impegnati in manovre rianimatorie, preservando la qualità ed efficacia delle stesse.
Tutte le società scientifiche hanno emanato raccomandazioni specifiche alla situazione di criticità che il nostro paese sta affrontando.
Il rischio principale per tutti i soccorritori è determinato dalla possibilità di contagio tramite produzione di droplets e aerosol durante le manovre di rianimazione cardiopolmonare.
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) ha pubblicato il 30 marzo 2020 il documento “COVID-19 Infection risk to rescuers from patients in cardiac arrest”, emanando delle raccomandazioni, poi convalidate da altre organizzazioni internazionali, per le modifiche alla sequenza di trattamento dell’arresto per minimizzare il rischio per gli operatori.
Le modifiche apportate mirano a ridurre il rischio di esposizione al virus per i soccorritori, il cui eventuale contagio e la diffusione della malattia si discostano dal principio generale di sicurezza già esplicitati in tutti i protocolli di gestione delle emergenze.
Trasmissione del COVID-19
Il principale meccanismo di trasmissione della malattia da SARS-CoV-2 avviene attraverso le secrezioni respiratorie. Possono provenire sia direttamente dal paziente oppure toccando superfici contaminate. Le secrezioni respiratorie vengono distinte in:
- Goccioline o DROPLETS (>5-10 micron di diametro);
- Particelle sospese nell’aria o AEROSOL (<5 micron di diametro).
Le goccioline DROPLETS hanno una ricaduta sulle superfici entro 1-2 metri dalle vie respiratorie del paziente. Le particelle AEROSOL hanno la capacità di rimanere sospese nell’aria per periodi prolungati.
Il principale meccanismo di trasmissione della malattia da SARS-CoV-2 avviene attraverso le secrezioni respiratorie. Possono provenire sia direttamente dal paziente oppure toccando superfici contaminate | #ECM #Infermieri Share on XCome avviene la trasmissione per via aerea?
La trasmissione più importante è per via aerea. Il contagio inizia entro 5-7 giorni dall’esposizione (range 2-14 giorni, ma può arrivare a 3 settimane) da una persona all’altra, attraverso droplets (goccioline di saliva o di Pflugge) emesse dalle vie respiratorie di soggetti affetti da COVID-19 sintomatici, paucisintomatici e asintomatici in fase di incubazione della malattia. Le droplets sono diffuse nell’ambiente mentre parliamo, respiriamo, tossiamo o starnutiamo.
L’aria espulsa dopo un colpo di tosse raggiunge la velocità di oltre 80 chilometri all’ora e può espellere fino a 3.000 droplets infette. Uno starnuto invece può arrivare a una velocità di oltre 150 chilometri all’ora e può espellere fino a 40.000 droplets infette.
Le droplets più voluminose (>5 micron di diametro) rimangono sospese nell’aria per poco tempo percorrendo brevi distanze, al massimo 1-2 metri per poi ricadere a terra. Le droplets più piccole (<5 micron) costituenti gli aerosol generati da persone infette, possono fluttuare nell’aria rimanendo sospese. Queste possono essere facilmente respirate quando l’ambiente è chiuso e non ventilato.
Covid-19: la trasmissione più importante è per via aerea. Le droplets più grandi rimangono sospese nell’aria per poco tempo percorrendo brevi distanze. Quelle più piccole possono fluttuare nell’aria rimanendo sospese | #Infermieri Share on XGli occhi: una porta d’ingresso per il SARS-CoV-2
Il SARS-CoV-2 si può trasmettere direttamente anche per via oculare. E’ stato dimostrato che in tamponi effettuati in questa area sono state rilevate tracce di virus attivo sia in fase precoce che tardiva della malattia. Gli occhi quindi possono essere porta d’ingresso del coronavirus, e possono essere fonte di trasmissione del contagio
Il Covid-19 si può trasmettere direttamente anche per via oculare. In tamponi effettuati in questa area sono state rilevate tracce di virus attivo sia in fase precoce che tardiva della malattia | #ECM #Infermieri Share on XContatto diretto
Il SARS-CoV-2 può essere trasmesso toccando con le mani oggetti o superfici contaminate da secrezioni (saliva, secrezioni nasali, espettorato) di persone infette, e toccandosi poi bocca, naso o occhi senza essersele lavate. Le mani pertanto devono essere lavate accuratamente con acqua e sapone o soluzioni antisettiche a base di alcool etilico denaturato.
Dispositivi di protezione individuale per la rianimazione cardiopolmonare
La dotazione minima dei dispositivi di protezione individuali (DPI) identificati per una protezione da droplet, prevede:
- Guanti monouso;
- Camice;
- Mascherina chirurgica;
- Protezione per occhi e viso (visiera “full face” o occhiali di protezione in policarbonato).
La dotazione minima dei DPI per aerosol include:
- Guanti monouso (doppio paio);
- Camice/tuta (idrorepellente);
- Maschera facciale filtrante di tipo 3 (FFP3 o N99);
- Protezione per occhi e viso (maschera “full-face”/visiera completa o occhiali di sicurezza in policarbonato o equivalenti). In alternativa si possono usare respiratori ad aria purificata (PAPR).
Raccomandazioni ILCOR
Revisioni sistematiche condotte dall’International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR) hanno risposto a 3 quesiti fondamentali:
- Le compressioni toraciche esterne o la defibrillazione sono manovre che generano aerosol?
- Le compressioni toraciche, la defibrillazione o la RCP, aumentano la trasmissione dell’infezione?
- Quali sono i DPI da utilizzare durante la RCP, al fine di prevenire la trasmissione dell’infezione dal paziente al soccorritore?
Le risposte a questi quesiti si estrapolano esclusivamente da pochi studi di coorte retrospettivi e case report.
L’esecuzione delle compressioni toraciche generano aerosol in quanto generano dei volumi correnti di volume ridotto. Le compressioni toraciche possono essere paragonate alla fisioterapia respiratoria dove viene generato aerosol. Infine la vicinanza dell’operatore lo espone a un maggior rischio.
ILCOR non ha riscontrato studi che dimostrassero che la defibrillazione possa generare aerosol. Inoltre la procedura di defibrillazione con piastre adesive consente di eseguire la manovra senza contatto diretto con il paziente.
Le raccomandazioni emanate da ILCOR durante le manovre di rianimazione sono le seguenti:
- Durante la pandemia COVID-19, il soccorritore laico (primo soccorritore occasionale) deve eseguire la rianimazione con le sole compressioni toraciche e con i defibrillatori di accesso pubblico (PAD);
- I soccorritori laici che sono stati addestrati, possono procedere a eseguire le ventilazioni nel soccorso dei bambini, in aggiunta alle compressioni toraciche esterne;
- Durante la pandemia COVID-19, gli operatori sanitari, in caso di RCP devono utilizzare i DPI necessari in caso di procedure che generino aerosol;
- Per gli operatori sanitari viene suggerito di eseguire la defibrillazione prima di procedere alla vestizione con i DPI da aerosol, valutando sempre che i benefici possano superare i rischi.
Basic life support nell’adulto
L’attuale pandemia da COVID-19 impone delle raccomandazioni generali riguardanti la valutazione del rischio del soccorritore laico o sanitario, che mette in pratica le manovre di rianimazione cardiopolmonare. Illustriamo le raccomandazioni emanate ERC (European Resuscitation Council) da per quanto riguarda il BLS da parte di soccorritori laici o personale sanitario di un paziente con sospetta o confermata diagnosi di COVID-19.
Raccomandazioni generali per quanto riguarda il BLS da parte di soccorritori laici
L’ACC (arresto cardio circolatorio) viene riconosciuto quando la vittima non risponde e non respira. La verifica dello stato di coscienza deve avvenire scuotendo gentilmente e chiamando il paziente ad alta voce, ponendosi di lato alla vittima a livello del suo bacino e afferrandolo dalle anche. In caso di mancata risposta e assenza di coscienza, attivare il sistema di emergenza medica (112/118).
In caso di un solo soccorritore, utilizzare il telefono in vivavoce per comunicare con la centrale operativa 112/118, durante le manovre di rianimazione cardiopolmonare. I soccorritori laici possono provvedere al posizionamento di una mascherina chirurgica o in alternativa un panno/asciugamano sulla bocca/naso prima di iniziare le compressioni toraciche esterne o di effettuare la defibrillazione.
Terminate le manovre di rianimazione i soccorritori laici devono lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone o disinfettarsi con un gel idroalcolico, informandosi in merito ai percorsi da seguite dettati dalle autorità sanitarie.
Rianimazione cardiopolmonare: raccomandazioni per il personale sanitario in caso di BLS adulti in caso di sospetto o confermato COVID-19
Riconoscere l’Arresto Cardiaco
Tutti gli operatori sanitari coinvolti in un soccorso con paziente in ACC, devono avere a disposizione tutti i DPI per aerosol idonei.
L’applicazione delle piastre per defibrillazione e l’erogazione dello shock hanno una bassa probabilità di generare aerosol e di conseguenza possono essere effettuate anche da un operatore sanitario che indossa DPI per droplets.
L’arresto cardiaco deve essere identificato valutando l’assenza di segni di circolo e della respirazione normale.
Dispositivi di Protezione Individuale e tecniche di Rianimazione Cardiopolmonare
Gli Operatori Sanitari dovrebbero utilizzare sempre i DPI per aerosol in tutte le procedure che lo possono generare (compressioni toraciche, supporto ventilatorio) e durante la rianimazione. Eseguire le compressioni toraciche e le ventilazioni con pallone auto-espansibile, maschera e ossigeno con un rapporto di 30:2, procedendo all’interruzione delle compressioni toraciche durante le ventilazioni per ridurre al minimo il rischio di generazione di aerosol.
In caso di operatori BLS con poca esperienza e ridotta familiarità nell’utilizzo del sistema pallone-maschera non dovrebbero provvedere alla ventilazione con questo metodo per il rischio di generare aerosol. In alternativa posizionare la maschera per ossigeno sul viso del paziente, somministrare ossigeno ed effettuare la RCP con sole compressioni toraciche.
Gli #OperatoriSanitari dovrebbero utilizzare sempre i #DPI per aerosol in tutte le procedure che lo possono generare (compressioni toraciche, supporto ventilatorio) e durante la rianimazione | #ECM #RianimazioneCardiopolmonare Share on XUtilizzare un filtro antibatterico a elevata efficienza (HEPA) o un filtro umidificato (HME) tra il pallone auto-espansibile e la maschera per ridurre il rischio di dispersione del virus.
Usare la tecnica di ventilazione a due mani per garantire una migliore tenuta della efficienza (HEPA) o un filtro umidificato (HME) tra il pallone auto-espansibile e la maschera per ridurre il rischio di dispersione del virus.
Utilizzare la tecnica di ventilazione a due mani per garantire una migliore tenuta della maschera con il sistema pallone-maschera, con l’aiuto di un secondo soccorritore.
Applicare un defibrillatore o un DAE dove disponibili.
Rianimazione Cardiopolmonare: sicurezza degli operatori al primo posto
La pandemia da SARS-CoV-2 sta influenzando in modo importante tutta la struttura del servizio sanitario italiano, sull’aspetto organizzativo, clinico ed etico. Il soccorso in caso di Rianimazione Cardiopolmonare ha avuto negli anni un’importanza fondamentale. Ricordiamo che i tassi di sopravvivenza a lungo termine dopo arresto cardiaco sono in continuo aumento.
Allo stesso tempo la sicurezza dell’Infermiere e del soccorritore deve essere ponderata e considerata attentamente, al fine di ridurre il rischio di contagio. Solo con la conoscenza di tutti gli aspetti fondamentali della RCP rivolte alla popolazione adulta, pediatrica, neonatale e balneare, è possibile valutare tutti i rischi e i benefici del soccorso.
La sicurezza dell'#Infermiere e del soccorritore deve essere ponderata e considerata attentamente per ridurre il rischio di contagio | #ECM #RianimazioneCardiopolmonare Share on XSei Infermiere?
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere OnLine di Marco Zerbinati: “La rianimazione cardiopolmonare durante l’epidemia da SARS Cov-2, in caso di sospetta o confermata infezione Covid 19”
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